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意外事故报告表
意外事故报告书
于月日发生[]意外事故
特此报告
科
报告者签章
年月日
发生地点
发生日期年月日时分
受伤者姓名科性别
出生年月日年月日年龄岁
受伤者地址
受伤者家属
受伤部位
受伤程度
痊愈日期
预定恢复工作日
医院名称
医院地址
医药费保险关系保障
事故状况：
事故原因：
对策：
警察局科律师
消防队



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