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来访者健康问卷
MEDICALQUESTIONNAIRE
姓名Name
公司名称（如果可以告知）CompanyName(ifapplicable)
联系地址
ContactatSite
来访原由
ReasonforVisit
请在相应格内打
Pleaseapplicablebox
是否
1.曾经有或是以下病毒携带者Haveoureverhadorbeenacarrierof:YesNo
一种食物带来的疾病Afoodbornedisease
伤寒或副伤寒Typhoidorparatyphoid
肺结核Tuberculosis
寄生性传染病Parasiticinfections






2.你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病？
Hasanyclosefamilysufferedfromanyoftheabove?
3.你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦?
Haveyouoranyclosecontactsufferedfromanyofthefollowing?
复发性严重的腹泻和呕吐Recurringseriousdiarrhoeaorvomiting
复发性的皮肤病Recurringskintrouble
复发性的疖子睑腺炎或糜烂性手指Recurringboilsstiesorsepticfingers
复发性的失聪失明龋齿/口中Recurringdischargefromtheearseyesgums/mouth






4.请具体给出任何其它医疗问题这些问题可能会影响你成为一个合格的食品类员工例如复发性的肠胃失调Pleasegivedetailsofanyothermedicalproblemswhichmayaffectyouremploymentasafoodhandlerforexamplerecurringgastrointestinaldisorder..


5.最近三个月内是否曾经出国?Haveyoubeenabroadwithinthelast3months?
如果有哪里?
IfYeswhere?
我声明上述陈述均真实并尽我所知的完成此调查表.Ideclarethatallforegoingstatementsaretrueandcompletetothebestofmyknowledgeandbelief.
填写人Signed
打印名PrintName
日期Date
批准人Approvedby职位Position



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