县人民医院医疗文书书写质量管理方案提要：上级医师查房记录：时间记录要具体到分钟，一般病人须在24小时内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括
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各科室：
为了减少医疗争议中因病历书写不规范而引起的医疗纠纷，提高医疗文书书写质量，特制定本方案。
1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。
2、病历文书的书写所有项目必须填写齐全。
3、书写内容要求：⑴客观、真实、准确、及时、完整。⑵文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。⑶书写过程中出现错误的，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个，错句不超过一句。
4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。
⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。
⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不允许进修、实习医生代写。并在患者入院8小时内完成。
⑶上级医师查房记录：时间记录要具体到分钟，一般病人须在24小时内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括：上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则，对预后的判断，上级医师签名不得由他人代签，以示负责。
⑷新入院患者的病程记录，连续三天，每天记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时记录，每班至少一次；记录时间具体到分钟；对病重患者至少每天记录一次；病情稳定后3天记录一次；对病情稳定慢性患者，至少5天记录一次；住院时间较长的病人，由经治医师每月作阶段小结；会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人，病程记录中应有与家属谈话记录，并有家属签名。
⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡讨论。死亡讨论在七天内完成。
⑹住院3天以上，对确诊困难或疗效不确切病例，应有疑难病例讨论记录。
5、凡手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，经治医生向患者告知拟施手术、麻醉及特殊检查和特殊治疗的相关情况，由患者本人签署“知情同意”字样。患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。患者因特殊情况无法签字时，应填写受权委托书，由被委托人签名。
6、凡是手术病人，必须实行手术分级管理，一类手术必须书写术前小结（除小清创外）、手术同意书、手术记录单；二类及二类以上手术要有术前讨论、手术同意术、手术记录单。有可能影响生育能力的手术、重大疑难手术、危险性较大的手术、破坏性手术、新开展的手术，要执行手术报批制度。术前必须完成相关检查，如：血液分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能、心电图、血凝等。
7、手术记录应由手术者书写，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名。
8、手术后三天内必须有上级医师查房记录。
9、凡每次输血或血浆治疗前，必须填写输血同意书，并由患者本人签名，如患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。
10、麻醉科医生须按有关规定完成麻醉术前访视、术后24小时随访，记录要真实、完整，字迹要清晰。
11、凡在本院住院的病人必须按规定进行相 关检查,病人拒查者,必须在病程记录中说明原因、后果,由病人签名,因病情需要而又未查者,缺一项或病人拒查未记录未签名扣5分,由此引发的医疗纠纷、医疗事故所造成的损失全部由当事人负责。
12、凡出现以下情况者，均按丙等病历处理：
(1)、评分≤74.9分为丙级；
(2)、有一处涂、刮、粘、贴、擦者；
(3)、缺住院病案首页者；
(4)、缺出院记录或死亡记录者；
(5)、缺住院志者；
(6)、缺首次病程记录者；
(7)、缺上级医师首次查房记录者；
(8)、缺转科记录者；
(9)、缺抢救记录者；
(10)、缺术后首次病程记录者；
(11)、缺死亡病例讨论记录者；
(12)、缺术前小结或者术前讨论记录或未按手术规则书写术前小结及术前讨论者；
(13)、缺输血同意书或未按规定签字者；
(14)、缺手术同意书或未按规定签字者；
(15)、缺麻醉同意书或未按规定签字者；
(16)、缺麻醉记录单者；
(17)、缺手术记录者；
(18)、缺手术护理记录者或器械数目不符者；
(19)、缺病检报告单或手术标本不按规定送病检者；
(20)、缺特殊检查、治疗知情同意书或未按规定签字者；
(21)、缺临时医嘱单者；
(22)、缺长期医嘱单者；
(23)、缺体温单、首次护理记录单、护理记录单者；
(24)、缺新生儿记录单或产妇拇指印、新生儿足印者等；
(25)、不经病人或家属签字同意，切除所备手术之外的组织或器官者；
(26)、住院病历中五大常规检查全缺者；
(27)、未认真履行告知义务或违反诊疗程序，引起医疗纠纷者；
(28)、缺首次护理记录单或未按规定签字者。
12、以下情况按乙等病历处理：
(1)、凡评分74.9<分数≤ 89分的病历；
(2)、传染病漏报者；
(3)、缺主诉者；
(4)、缺现病史者；
(5)、缺体检者或体检漏阳性体征而造成误诊者；
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